今回はAVRTについて話をしていきます。前回でリエントリーの事はわかってもらえましたか？とにかく、どこかの周りをグルグル回る不整脈、これがリエントリーです。なので、頻脈中の心拍数は一定だし、突然始まったり終わったりするし、DCとかが効くのが特徴になります。
今回話すのはリエントリー性のSVTの中でも最も多いものについて話をしていきます。実は小児の不整脈の８−９割はAVRTとAVNRTで占められているようです。その中でもAVRTは7割、残りの2割くらいがAVNRTのようです。なので、AVRTの頻度は圧倒的に高いです。SVT全般的にそうですが、不整脈は1歳までと小学生になってから、の2つのピークがあります。１歳超えると出なくなって、そのまま出ない人もいれば、小学生とかで再び出る事もあります。全員がそうではないですが、そういった傾向があることも知っておいてもいいかもしれません。
病院で働いていると、先天性心疾患に伴う不整脈が多いので、このAVRTとかがそこまで多い印象はなく、むしろEAT(異所性心房頻拍)とかJET(接合部頻拍)とかIART(心房内回帰性頻拍)とかのほうがよく見る印象ですが、統計的にはこのAVRTが圧倒的に多いです。なので、例えば救急外来とかで何も基礎疾患がない子が頻脈できた場合にはまずこのAVRTかAVNRTを疑えば大体当たるかと思います。みなさんが知っておくべき不整脈もまずはこれではないでしょうか？ということでまずAVRTをやっていきましょう！
AVRTのリエントリーの回路について
リエントリーを理解する際に最も重要なのはリエントリー回路です。どこをグルグル電気が回っているのか、ということを把握する必要があります。AVRTの回路は、下の図のように心房と心室にまたがってできています。
実はこのリエントリー回路、普通の人では成り立ちません。普通なら心房の興奮は心房の筋肉を伝わり、房室結節に伝導し、房室結節からHis束、プルキンエ繊維、心室の心筋に伝導していきます。心室まで伝導した電気は心室全体に広がってそれ以上は伝導していきません。房室弁は電気を通しませんので、普通ならば心室の電気は心室全体に広がって終わってしまいます。しかし、たまに僧帽弁とか三尖弁の一部に電気を通す部位が残っている場合があります。これを副伝導路(Kent束)といいます。
この副伝導路(Kent束)が残っている場合にはどうなるでしょう？心房の興奮が房室結節⇢His⇢心室の心筋と伝わり、心室全体に広がっていき、本来ならそこで電気は終わるはずですが、この副伝導路(Kent束)があると、心室の電気が心房に伝導してしまいます。心房に伝わった時点で心房の心筋細胞が不応期から脱していれば心房心筋はその刺激で再び興奮し、また心房⇢房室結節⇢His⇢心室心筋⇢副伝導路(Kent束)⇢心房とグルグル電気が伝導する事になります。これがAVRTのリエントリー回路です。副伝導路っていうのは本来ならば伝導しないところに電気を通す道であり、この副伝導路があるため、このAVRTのリエントリー回路が成立します。逆に言うと、副伝導路がないとリエントリーは成立しません。心室心筋で電気の伝導は終わってしまうからです。そのため、普通の人にはAVRTは認められませんが、副伝導路が存在する人には起こる可能性があります。実はまあまあの頻度で副伝導路って言うのはあります。もともと心臓は一つの筒から発生するのですが、心房も心室もはじめは繋がっていました。発生の過程で房室弁ができ、心房と心室の電気の繋がりは遮断されるのですが、一部電気の繋がりが残ってしまう場合があり、これが後の副伝導路になっていきます。なので、もともと全員心室と心房は電気的に繋がっていたので、まあまあの人に副伝導路があっても不思議ではありませんよね。
図：AVRTの回路
あと、副伝導路とともにこの回路でもうひとつ重要な事があります。それはこの回路に房室結節が含まれている事です。房室結節は誰にでもあり、本来なら心房と心室をつなぐ唯一の伝導路でした。この房室結節は心房と心室の電気の中継地点であり、心房の血液が心室に十分に充満するために、ためを作る所でもあります。そのため、房室結節は電気の伝導がとてもゆっくりになります。ゆっくり伝導するため、心房が収縮し、心房の血液が心室に充満するまでの時間をかせぐ事ができます。しっかり心室に血液が充満したところで、心室が一気に収縮すると効率よく血液を駆出できます。そのため、房室結節で電気の伝導はゆっくりになります。この心室と心房の中継地点である房室結節がリエントリー回路に含まれている事で治療に大きな影響があります。それはATPが治療に有効な事です。ATPは房室ブロックを引き起こす薬です。失活するまでの時間もすごく短いので、一瞬だけ房室ブロックを作りすぐに効果が切れるため、すぐに元に戻ります。一瞬だけ房室ブロックを作るのは、リエントリー性の不整脈の治療には非常に有効です。リエントリー性の不整脈はグルグル回っている電気を断ち切ってしまえば終了するので、一瞬どこかをブロックしてやれば止まるのです。DCは心臓の電気を全部一旦リセットする治療法ですし、ATPも一瞬房室ブロックを作る治療です。一瞬房室ブロックを形成すると、AVRTは房室結節で止まってしまい、それ以上回らなくなり、AVRTは治療されます。心房内でグルグル回るAFLとかはリエントリー回路に房室結節が含まれませんので、ATPをいくら打っても効きません。しかし、AVRTやAVNRTはリエントリー回路に房室結節が含まれているため、ATPを打つと一瞬房室ブロックができ回路が遮断されて、グルグル回る不整脈は止まります。なので、リエントリー回路に房室結節が含まれるAVRTにはATPが効果的なのです。これは治療をする上では非常に大事な事でしっかり押さえておかないといけないポイントです。リエントリー回路に房室結節が含まれている不整脈は２つで、不整脈の9割をしめるAVRTとAVNRTです。この２つにはATPが効果的であり、理由は房室結節がリエントリー回路に含まれているからです。重要なので押さえておきましょう。
まとめると、
・AVRTには心房と心室の間に電気を通す、副伝導路(Kent束)がある。
・AVRTのリエントリー回路は心房⇢房室結節⇢His⇢心室⇢副伝導路⇢心房。
・AVRTのリエントリー回路には房室結節が含まれる。そのためATPが効果的。
この３点になります。
逆に回るAVRTもある！（antidromic AVRT）
AVRTは普通、心房⇢房室結節⇢His束⇢心室⇢副伝導路⇢心房とまわります。これを正方向性のAVRT（orthodromic AVRT）って言ったします。普通はこの方向で回り、電気は心房から房室結節⇢His束⇢心室へと伝わるため、正方向性のAVRT(orthodromic AVRT)はnarrow QRSの頻拍になります。しかし、このAVRTには逆方向に回る頻脈も存在します。つまり、心房⇢副伝導路⇢心室⇢His束⇢房室結節⇢心房と、普通のAVRTと逆にリエントリー回路を回る場合もあります。これを逆方向性AVRT(antidromic AVRT)と言います。逆方向に回るのは比較的まれなので、基本的にはAVRTって言ったら、心房⇢房室結節⇢His⇢心室⇢副伝導路⇢心房（arthodromic AVRT）の方向に回ると考えてください。そしてQRS波はnarrow QRSと考えてください。ただし、稀ではありますが、逆方向性に回る場合に気をつけないといけない事があるので、話しておきます。図を見てもらうとわかるかもしれませんが、心房⇢副伝導路⇢心室と伝わるので、PVCとかと同じように心室に電気が伝わる時に刺激伝導路に乗っていません。なので、逆方向性(antidromic AVRT)の場合にはQRS波はwide QRS波になってしまいます。大体のSVTは基本的にnarrow QRS波なのですが、antidromic AVRTは心房頻拍ではありますが、wide QRS波の頻拍になります。なので、VTとかと間違えやすいため注意が必要になりますので、そんなものもあると覚えておきましょう。
図：antidromic AVRTの図
AVRTの心電図
AVRTの心電図を見ていく時にはポイントがあります。ちょっと復習っぽくなってしまいますが、AVRTはリエントリー性のSVTです。SVTは心房とかから起こる頻脈なので、基本的にはnarrow QRS波になります。そして、リエントリーはグルグル回る頻脈なので、頻脈中の心拍数は一定になります。なので、救急外来で不整脈の人が来たとして、心拍数が一定で、narrow QRSの人がいたら、9割方はAVRTかAVNRTです。そのうち7割くらいはAVRTなので、何も考えずにAVRTと言っても大体は診断あたっちゃいます。それくらい頻度の多い不整脈ですが、もっとしっかり診断するには心電図の特徴を捉える必要があります。
不整脈のときには非常に重要なのが、「どこにP波があるか？」です。これは研修した施設で何回も言われた事で、非常に重要な事です。P波がどこにあるかで、どんな不整脈かが、かなり絞られる事になります。しかし、文章でP波を探せ、と言うのは簡単なのですが、実際は心電図の基線がゆらゆらしていたり、ノイズがあったり、P波がはっきりわからない事が大半のような気がします。必死に探して、どれがP波かはっきりしないことが実臨床では多くあります。それでもP波は実に重要なポイントなので、まずSVTの人を見たらP波を探す努力をしましょう。
AVRTではリエントリー回路を１週回る毎に心房と心室は１回ずつ興奮します。つまりP波とQRS波は1:1の割合で認められます。P波がQRS波に比べてたくさんあったりする場合にはAVRTではなく、心房内で回る、IARTやAFLなどを考えたほうが良さそうです。P波とQRS波が1:1であれば、次は「どこにP波があるか」を探していきます。心電図のどこにあるかが、割と特徴的です。AVRTの場合は心房⇢房室結節⇢His⇢心室⇢副伝導路⇢心房と伝導します。副伝導路は房室結節と違い、電気を素早く通しますので心室⇢副伝導路⇢心房の伝導時間は短くなります。なので、P波はQRS波が出て、すぐくらいの所に認められる事が多いです。具体的には「QRS波のSからT波にかけて」くらいに認められる事が多いです。心電図の例を見てみると、この心電図でもわかりにくいですが、T波の山の中にP波が埋もれて見えています。このようにQRS波のすぐくらいにP波が認められる事が多いので、こんな感じの心電図であれば、AVRTと診断できると考えられます。
まとめるとAVRT（orthodromic AVRTですが…）の心電図は、
・AVRTは頻拍中の心拍数が一定
・narrow QRS波。
・P波とQRS波が1:1の割合。
・P波はQRS波の後ろからT波にかけて認める。
こんな感じの特徴になります。全員にあてはまるわけではなさそうですが、AVRTは比較的心拍数が早い不整脈です。頻脈中の心拍数は200-300くらいになることが多いです。AVNRTは180未満の事が多いですので、参考程度に頭の隅にとどめておいてください。
図：AVRTの心電図（本当はもうちょっといい心電図があればと思ったのですが…。またいいのあれば載せておきますね。Googleで検索してもいいかもしれません。）
ちょっとだけantidromic AVRTの心電図の話をするとorthodromic AVRTと多くの点では一緒ですが、wide QRS波なので、パッと見はめちゃめちゃ違います。antidromic AVRTの図のところに心電図の図みたいなものを参考にしてください。特徴はほとんど一緒で
・頻拍中の心拍数が一定。
・PとQRSは1:1。
・P波はQRS波のすぐ後ろあたりにある。
・ただし、wide QRS波なので注意。
と言った所です。一瞬VTっぽく見えるのですが、よく見るとP波が見えます。なかなか難しいですが、こういうのもあります。
AVRTの治療
AVRTのリエントリー回路は理解できましたか？正方向性AVRT(orthodromic AVRT)はnarrow QRS波、逆方向性AVRT(antidromic AVRT)はwide QRS波ですね。そしてAVRTは心房と心室をまたがってグルグル回るので、回路の成立に副伝導路が必須でしたね。AVRTの根本的な治療はカテーテルアブレーションになります。副伝導路をアブレーションで焼いてしまえば副伝導路は電気を通さなくなり、このリエントリー回路は成立しなくなります。回路が成立しなければ不整脈は起こらなくなるのでAVRTは二度と起こらなくなります。カテーテルアブレーションは専門家に任せるとして、みなさんにとって重要なのは頻拍発作で救急などにきた時にどうやって止めるか、ということになるかと思います。
簡単にまとめると
・第1選択はATP急速静注0.1mg/kg
・第2選択はCa拮抗薬(ベラパミル0.1mg/kg) 5-10分で。(新生児、乳幼児は禁忌！)
・第３選択はNaチャネルブロッカー(フレカイニド1mg/kg )5-10分で。
・薬物以外では迷走神経刺激手技(息こらえ、アイスバッグなど)
・血行動態が悪ければ、DC（同期、1J/kg）
これが治療になります。一旦発作が停止すれば発作の再発予防としては
・Naチャネルブロッカー(フレカイニド)の内服や静注
ということになります。
まず、発作が起こった小児がいたとします。まず血行動態が安定しているか、待てるのか、ということを判断しないといけません。心電図をとり、バイタルをチェックします。血圧が十分でちょっと待てそうならば、まず迷走神経手技（息こらえやアイスバッグ法）を試してみましょう。それなりの年齢なら息こらえができるので、仰向け＋下肢挙上＋息こらえを試してみましょう。だめなら薬物療法に行きます。
まず第一選択としてはATP(adenosine Triphosphate:アデノシン三リン酸、薬剤名はアデホス)です。ATPは房室結節に一時的にブロックを作る薬です。効果は一瞬なので、デメリットも非常に少ない薬です。投与にはポイントがあって、失活しやすいので、一瞬で静注してあげないといけません。混ぜてもだめです。なので、原液を0.1mg/kg/doseとり、後押しの生食を後ろにつないでおき、一瞬でATPを投与し、生食の後押しもATPを入れた直後に思いっきりシリンジを押して入れないといけません。数秒で効果が表れ、一時的に房室ブロックになります。これでAVRTのリエントリー回路が途切れれば不整脈が止まり、めでたしめでたし、というわけです。止まらなければ、0.2mg/kg/dose⇢0.3mg/kg/doseと少し量を増やして繰り返すといいです。最高でも0.4mg/kg/doseくらいまでしかやったことはありませんが、常識的にもそんなもんだと思います。
AVRTとかの場合、房室結節を通るリエントリーなので、ATPが一番効果的ではありますが、止まらない場合もあります。また、一回止まってもまた再発してしまう場合などもあり、第二の選択肢も必要になる場合があります。その選択肢としてはCa拮抗薬があります。Ca拮抗薬はATPと同様に房室伝導の抑制機能があり、発作を止めるのによく使用されています。Ca拮抗薬も房室結節を抑制する機能があるので、房室結節での伝導が悪くなり、リエントリー回路を断ち切る可能性があります。しかし、Ca拮抗薬には注意が必要です。小児、特に新生児、乳幼児では心筋がCa代謝なので、Ca拮抗薬を使うと心機能が低下して重大な影響を及ぼしてしまう可能性が高いです。なので、新生児、乳幼児のCa拮抗薬は禁忌なので、小児へのワソランの使用には非常に注意が必要になります。小学生以上ならまず大丈夫ですが、ややこしいいので大人ではよく使うCa拮抗薬(ベラパミルとか)は小児科ではあまり好まない傾向があると思います。しっかりわかっていて使う分にはいいと思いますが。また、Ca拮抗薬はAFの時には使わないほうがいいです。副伝導路の不応期を短くする作用があるので、AFがすべて心室に繋がってしまうとVTみたいになってしまいますので注意しましょう。正直、僕はCa拮抗薬を小児で使ったことはないです…。
ATPやCa拮抗薬を投与しても、それでも止まらなければ鎮静をした上でDC(1J/kg)です。同期と非同期があるのですが、同期でしましょう。リエントリーの不整脈には基本的にこのDCが効果的です。血行動態が不安定(血圧が下がる、とかバイタルが悪いとか、待てなさそうな時)な場合はただちにDCをする必要がありますので、DCは必ずマスターするようにしてください。電源やパッドの付け方、スイッチや操作の方法、同期非同期の設定など時間がある時には必ず確認しておきましょう。
ATPやDCで止まってもまた再発してしまう場合には、予防薬が必要になります。そういう時には、Naチャネルブロッカー(フレカイニド)が第一選択肢になります。Naチャネルブロッカーは副伝導路の抑制をします。そのため、リエントリー回路が回りにくくなります。Naチャネルブロッカーで最もよく使うのがフレカイニドです。一般名はタンボコールですね。静注だと1mg/kgをTzで溶いて5-10分くらいで投与しましょう。生食で溶くと白濁しますからね。内服だったら3-5mg/kgを分3もしくは2で投与になります。血中濃度を測定しながらコントロールすると良いと思います。タンボコールは非常にいろんな不整脈に有効な薬なので、使い方をマスターする事をおすすめしたいです。AVRTの治療においてはATPとDCが必須ですが、不整脈全般においてはタンボコール、非常によく使用するので、覚えておき使って慣れておくのが良いと思います。これからもよく出てきますからね。
という事で治療は大体こんな感じになりますね。結局はAblationしないと治りませんので、一旦発作を止めたら紹介するようにしましょう。
図：AVRTの治療
まとめ
AVRTはSVT(上室性頻拍)の中でも最も多く認められる不整脈です。SVTの9割がAVRTとAVNRTでうち、7割がAVRTです。AVRTには普通ない、副伝導路(Kent束)があります。心房と心室をつなぐ伝導路です。これがあるおかげで、心房⇢房室結節⇢His束⇢心室⇢副伝導路⇢心房のリエントリー回路が成立し、ここをグルグル回る頻拍発作(AVRT)が起こるのです。心電図は、頻脈中の心拍数が一定のnarrow QRSで、P波とQRS波は1:1の割合で認められます。P波は主にQRS波のすぐ後ろ（T波の山の上りとか）に認められ、P波がわかれば診断に非常に有用です。このリエントリー回路を逆に回る事もあり（antidromic AVRT）、その場合は心房⇢副伝導路⇢心室へと伝わるためwide QRS波の頻拍になります。
治療はATP急速静注、止まらなければDC、予防にタンボコールで十分です。薬の量や使い方は慣れておいたほうが良いと思いますので、１回見たら忘れないように何度もイメトレしておくのが良いかと思います。
という事でちょっと長くなりましたが、AVRTでした。次回はAVNRTを簡単にしますね。サクッと終わらせたいのですが、なかなか簡単に書けず、すみません。
